2022년 삼성전자 반도체환경교실 참여기관 신청서

신청기관 정보	기관명
	주 소	(우편번호 5자리 입력) 주소 입력 ※키트배송을 위한 취합이오니 정확하게 기재 바랍니다.
	기관 대표번호	ex. 02-123-4567		팩스번호		ex. 02-123-4567
	담당자 이름			기관 고유번호
	담당자 휴대전화	ex. 02-123-4567		기관 구분 (해당하는 곳에 ☑ 표기)		□사회복지관 □지역아동센터 □기타( )
	담당자 이메일	ex. jhe@kidsfuture.or.kr
신청정보	문의사항	문의사항 및 희망 일정, 시간 있을시 기재/ 없을시 공란
	아동 현황	신청아동 학년별 인원
		초등	저학년(1~3학년)		0명
			고학년(4~6학년)		0명
		중등			0명
		합 계			0명
		※“개인정보”는 사업 참여대상 선정을 위한 심사과정 및 사업 운영을 위한 용도로만 사용되며, “초상권”은 사업의 내부 보고서, 매체홍보 등에 활용 됨.
	기관 소개

기관 고유번호증 혹은 사업자등록증 사본 첨부

※ 위와 같이 삼성전자 『반도체환경교실』에 참여 신청하며 해당 서류는 사실과 같음을 확인합니다. ▢

※ 프로그램 신청자 본인은 기관 심사 및 교육 진행을 위해 필요한 개인정보(이름, 핸드폰 번호, 이메일, 기관 주소 등)을 후원사(삼성전자)와 지원법인(사회복지법인 아이들과미래재단)에 제공‧활용하는 것에 동의합니다. 사회복지법인 아이들과미래재단은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보를 수집하고 이용목적 외의 용도로는 절대 이용‧제공하지 않습니다. 개인정보수집‧이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알립니다. ▢

※ 상황에 따라 실제 진행이 어렵다고 판단되면 상호 협의 후 취소 될 수도 있습니다. ▢

※ 위 내용을 읽으신 후, ▢란에 반드시 체크(☑) 바랍니다.

위와 같이 2022년 삼성전자 반도체환경교실 사업에 참여를 신청합니다.

2022년        월        일

신청기관명:                   (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중